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...\Portal_Formulario_Salud.php
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Solicitud de Cotización del Seguro de Deceso
Datos del Titular
NIF / CIF / NIE:
Es pasaporte
Nombre o Razón Social:
Persona de Contacto:
Nombre:
Apellidos:
Función:
Departamento:
DEPARTAMENTOS
Departamento
Sel
1
ADMINISTRACIÓN
2
ATENCIÓN CLIENTE
3
COMERCIAL
4
DIRECCION
5
PRODUCCIÓN
6
SINIESTROS
7
SUSCRIPCIÓN
8
ATENCIÓN MEDIADOR
9
CENTRO ATENCIÓN USUARIO
10
EMISIÓN
Aceptar
Dirección:
Número:
Código Postal:
Localidad:
Provincia:
Teléfono:
Email:
Sexo:
Elija
Hombre
Mujer
Estado Civil:
Elija una opción
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Viudo/a
Separado/a
Pareja de Hecho
Profesión:
País de Nacimiento:
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Albania
Alemania
Andorra
Angola
Antigua y Barbuda
Arabia Saudita
Argelia
Argentina
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Aruba
Australia
Austria
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Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belgica
Belice
Benin
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Bielorrusia
Bolivia
Bosnia y Herzegovina
Botswana
Brasil
Brunéi Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Bután
Cabo Verde
Camboya
Camerun
Canadá
Chad
Chile
China
Chipre
Colombia
Comoros
Congo
Corea del Norte
Corea del Sur
Costa de Marfíl
Costa Rica
Croacia
Cuba
Dinamarca
Djibouti
Dominica
Ecuador
Egipto
El Salvador
Emiratos Árabes Unidos
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Eslovenia
España
Estados Unidos
Estonia
Etiopia
Fiji
Filipinas
Finlandia
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Gambia
Georgia
Ghana
Gibraltar
Granada
Grecia
Groenlandia
Guadalupe
Guam
Guatemala
Guayana Francesa
Guerney
Guinea
Guinea Ecuatorial
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Holanda
Honduras
Hong Kong
Hungria
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Indonesia
Irak
Irán
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Islandia
Islas Caimán
Islas Feroe
Islas Malvinas
Islas Marshall
Islas Salomon
Islas Virgenes (U.S.)
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Italia
Jamaica
Japón
Jersey
Jordania
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Kiribati
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Kuwait
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Lesotho
Letonia
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Liberia
Libia
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Luxemburgo
Macao
Macedonia
Madagascar
Malasia
Malawi
Maldivas
Malí
Malta
Marruecos
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Mauricio
Mauritania
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Micronesia
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Montenegro
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Myanmar (Birmania)
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Nicaragua
Niger
Nigeria
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Nueva Caledonia
Nueva Zelandia
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Panamá
Papua Nueva Guinea
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Polinesia Francesa
Polonia
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reino Unido
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República Democrática del Congo
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Sahara
Samoa
San Cristóbal y Nieves
San Marino
San Vicente y las Granadinas
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Tonga
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Túnez
Turkmenistán
Turquía
Ucrania
Uganda
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Yemen
Zambia
Zimbabue
Fecha de Nacimiento:
:
Otros Datos:
Dirección Extranjera
Dirección:
Número:
Código Postal:
Localidad:
Provincia:
Teléfono:
Email:
Datos del Asegurado
Fecha de Nacimiento:
Sexo
Nombre:
Apellidos:
NIF / CIF / NIE:
Asegurado 1
Es el titular
Fecha de Nacimiento:
1.
Sexo:
Elija
Hombre
Mujer
Es el titular
Añadir otro Asegurado
Asegurado 2
Fecha de Nacimiento:
2.
Sexo:
Elija
Hombre
Mujer
Es Pasaporte
Añadir otro Asegurado
Asegurado 3
Fecha de Nacimiento:
3.
Sexo:
Elija
Hombre
Mujer
Es Pasaporte
Añadir otro Asegurado
Asegurado 4
Fecha de Nacimiento:
4.
Sexo:
Elija
Hombre
Mujer
Es Pasaporte
Añadir otro Asegurado
Asegurado 5
Fecha de Nacimiento:
5.
Sexo:
Elija
Hombre
Mujer
Es Pasaporte
Añadir otro Asegurado
Asegurado 6
Fecha de Nacimiento:
6.
Sexo:
Elija
Hombre
Mujer
Es Pasaporte
Otros Datos
¿Qué tipo de seguro desea?:
Servicio de Deceso en España
Repatriación
País de Repatriación:
Elija
Afganistan
Albania
Alemania
Andorra
Angola
Antigua y Barbuda
Arabia Saudita
Argelia
Argentina
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Azerbaijan
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Belgica
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Bermudas
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Brunéi Darussalam
Bulgaria
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Bután
Cabo Verde
Camboya
Camerun
Canadá
Chad
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China
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Colombia
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Egipto
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Malawi
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Elija
Sí
No
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Elija
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ADESLAS
AEGON
AGA INTERNATIONAL, S.A.
AGRUPACIÓ (AMCI)
ALLIANZ
APRIL
ARAG
ARESA
ASEFA
ASISA
ATLANTIDA
AURA
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BUPA
CASER
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CHUBB
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ERV
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FIDELIDADE
GENERALI
LIBERTY
MAPFRE
MGS, SEGUROS Y REASEGUROS, S.A.
NATIONALE NEDERLANDEN
PLUS ULTRA
PREVENTIVA SEGUROS
PREVISION MALLORQUINA
PREVISORA GENERAL
REALE
SANITAS
SANTA LUCIA
VIDACAIXA
ZURICH GALOM
¿Cuándo desearía que comience su seguro?:
Fecha de Vencimiento:
Observaciones y/o Incidencias
Documentos
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